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Solicitud Para Programar Una Cita Pediátrica

Datos Demográficos Apellido * Nombre * Segundo Nombre Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) *
Apellido de madre/guardián Nombre de madre/guardián Apellido de padre/guardián Nombre de padre/guardián
Domicilio/Dirección * Ciudad * Estado * Código Postal *
Número de Teléfono (Mejor Número de Contacto) * Tipo de Teléfono:*    Celular     Casa     Trabajo Persona de contacto:*    Madre     Padre     Otro
Número de Teléfono (Alternativo) Tipo de Teléfono:    Celular     Casa     Trabajo
Idioma Preferido:    Inglés        Español     Otra:

Información Sobre El Origen de su Referencia Proveedor de Referencia * Dirección del Proveedor de Referencia * Teléfono del proveedor de referencia Médico de atención primaria

Información Médica ¿Cuál es el razón de su referencia?
¿Tiene en su familia algún historial de autismo, síndrome de Down o otra condición?:    Sí     No En caso afirmativo, indique la(s) condición(es)
¿Está tomando el paciente algún medicamento?    Sí     No
Lista de medicamentos
¿Ha tenido alguna prueba genética?:    Sí     No
En caso afirmativo, ¿qué prueba(s)?

Información de Su Seguro Médico Seguro Médico Principal ¿Su cobertura es HMO o PPO?: HMO PPO Número de Póliza de Seguro Médico
Si es HMO, ¿a qué grupo médico está asignado? Numero de autorización
Seguro Médico Alternativo ¿Su cobertura es HMO o PPO?: HMO PPO Número de Póliza de Seguro Médico
Si es HMO, ¿a qué grupo médico está asignado? Numero de autorización

Nos pondremos en contacto con usted al número de teléfono que indicó previamente para ayudarle.

* Si tiene dificultades con este formulario, comuníquese con (714) 288-3500 para obtener ayuda. Gracias.

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