Patient Forms – Pediatric Genetics Questionnaire

Cuestionario Para Pacientes Pediátricos

Por favor, rellene este formulario. Una vez que recibamos esta información, podemos proceder a programar su cita con su hijo.

Información del Paciente* Después de dos horas de inactividad, se quitan los datos del formulario. Nombre del paciente: * Fecha de nacimiento: * Número de Teléfono:
Nombre de la Madre: * Fecha de nacimiento: * Número de Teléfono del Trabajo de la Madre: Número de Celular de la Madre:
Nombre del Padre: Fecha de nacimiento: Número de Teléfono del Trabajo del Padre: Número de Celular del Padre:
Nombre de la persona que está completando este formulario: Relación al paciente:

Información Sobre Referencias ¿Quién lo refirió a nosotros? ¿Cuál es la razón por la que ha sido referido?
¿Tiene alguna pregunta específica que le gustaría que nuestro médico respondiera?

Historial de Embarazos ¿Cuántas veces ha estado embarazada la madre de la paciente? ¿Cuántos hijos tiene la madre (por favor, enumere por edad, sexo y nombre)?
¿Todos los niños tienen la misma madre y el mismo padre? (Si no, por favor explique)
¿Ha tenido la madre alguna de las siguientes condiciones? :
¿Abortos espontáneos? Por favor, especifique: ¿Nacimientos muertos? Por favor, especifique: ¿Embarazos ectópicos? Por favor, especifique: ¿Abortos electivos? Por favor, especifique:
¿Cuántos años tenía la madre del paciente cuando nació? ¿Cuántos años tenía el padre del paciente cuando nació?

* Si tiene dificultades con este formulario, comuníquese con (714) 288-3500 para obtener ayuda. Gracias.

Page 1 of 5