Patient Forms – Family Questionnaire

Cuestionario De Historia Familiar

La cumplimentación de este cuestionario nos ayudará a determinar el riesgo de predisposición hereditaria al cáncer en su familia.
Por favor, responda a estas preguntas tan completamente como sea posible. Si no está seguro de alguna información, por favor escriba a
su mejor suposición o escriba desconocido.
Los nombres de los miembros de la familia se usan sólo como referencia. Esta información no será utilizada para contactar a sus
parientes.
Si usted o algún miembro de su familia es transgénero o no binario, anote en la última página para que podamos evaluar los órganos en riesgo de cáncer.
Si tiene preguntas, por favor comuníquese con nuestra oficina al 714-288-3500. Por favor, envíe el cuestionario completado en este sitio web,
también puede dejar o enviar por correo su cuestionario a Genetics Center por lo menos 2 días antes de su cita.

DATOS PERSONALES* Después de dos horas de inactividad, se quitan los datos del formulario. Nombre: * Apellido * Apellido de soltera Fecha de nacimiento: *
¿Alguna vez le han diagnosticado cáncer?
Si (S) No (N) Desconocido (D)
En caso afirmativo, ¿qué tipo(s) de cáncer y a qué edad fue diagnosticado?

Edad en el momento del diagnóstico	Localización del cáncer	Tipo de cáncer	Tratamiento
Ejemplo: 45	Pecho	Carcinoma lobular	Quimioterapia, tumorectomía

HISTORIAL DE EXÁMENES - SÓLO PARA MUJERES Edad de la primera menstruación
Edad en que dio a luz

¿Ha usado alguna vez anticonceptivos orales?
Si    No    Descondido En caso afirmativo, ¿por cuántos años?
A qué edad?

¿Ya has pasado por la menopausia?
Si    No    Descondido En caso afirmativo, a qué edad?

¿Ha tomado terapia de reemplazo hormonal?
Si    No    Descondido En caso afirmativo, ¿por cuántos años?

¿Ha tenido alguna biopsia del pecho?
Si    No    Descondido En caso afirmativo, ¿cuántos?
¿A qué edad?

¿Se observó hiperplasia atípica?
Si    No    Descondido ¿De qué tipo?
DCIS    LCIS
¿Ha tenido una histerectomía (extirpación del útero)?
Si    No    Descondido En caso afirmativo, ¿A qué edad?
Razón:

¿Ha tenido una ooforectomía (extirpación de ovarios)?
Si    No    Descondido En caso afirmativo, ¿A qué edad?
Cuál(es)
Derecho    Izquierdo    Ambos
Razón:

HISTORIA DE EXAMEN - HOMBRES Y MUJERES ¿Se ha sometido a una colectomía (extirpación del colon)?
Si    No    Desconocido En caso afirmativo, ¿a qué edad??
Si la respuesta es sí,
Parcial    Completo    Desconocido
Razón

¿Alguna vez ha tenido pólipos en el colon?
Si    No    Desconocido En caso afirmativo, ¿cuántos?
En caso afirmativo, ¿de qué tipo?

¿Le han diagnosticado una enfermedad ulcerativa colitis?
Si    No    Desconocido En caso afirmativo, ¿a qué edad??

¿Ha tenido una mastectomía (extirpación de tejido mamario)?
Si    No    Desconocido En caso afirmativo, ¿a qué edad?(s)?
En caso afirmativo, ¿de qué tipo?
Derecho    Izquierdo    Bilateral
Razón:

¿Le han diagnosticado una enfermedad fibroquística del pecho?
Si    No    Desconocido
¿Te has hecho una tiroidectomía (extirpación de la tiroides)?
Si    No    Desconocido En caso afirmativo, ¿a qué edad??
Razón

¿Ha tenido otras cirugías?
Si    No    Desconocido En caso afirmativo, ¿qué tipo de cirugía?

¿Ha tenido un descubrimiento inusual de la piel (bultos, protuberancias, lesiones, manchas claras o oscuras)?
Si    No    Desconocido Si es así, ¿cual?

¿Ha sido usted o algún miembro de su familia diagnosticado con un trastorno genético?
Si    No    Desconocido Si es así, ¿cual?
¿Quién?

* Si tiene dificultades con este formulario, comuníquese con (714) 288-3500 para obtener ayuda. Gracias.

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